Contenidos

SISTEMA NERVIOSO

TCE

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

CONCEPTO

El TCE puede definirse como cualquier lesión física o deterioro funcional de contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energía mecánica. Esta definición incluye a todas aquellas causas externas que pudiesen causar conmoción, contusión, hemorragia o laceración del cerebro, cerebelo y tallo encefálico hasta el nivel vertebral de T1. La alteración de la función cerebral se define como uno de los siguientes signos clínicos

• Cualquier periodo de pérdida o disminución del nivel de conciencia.
• Pérdida de la memoria de eventos inmediatamente anteriores (amnesia retrógrada) o inmediatamente posteriores del traumatismo (amnesia anterógrada)
• Déficits neurológicos (astenia, pérdida del equilibrio, trastornos visuales, dispraxia paresia/plejía, pérdida sensitiva, afasia, etc.)
• Cualquier alteración del estado mental al momento del traumatismo (confusión, desorientación, pensamiento ralentizado, etc.)

Otras evidencia de patología cerebral que pueden incluir evidencia visual, neurorradiológica, o confirmación del daño cerebral por pruebas de laboratorio. Las fuerzas externas implicadas pueden ser del tipo:

• La cabeza es golpeada por un objeto.
• La cabeza golpea un objeto.
• El cerebro es sometido a un movimiento de aceleración o desaceleración sin un trauma directo sobre la cabeza.
• Un cuerpo extraño penetra el cráneo.
• Fuerzas generadas por una explosión.

CLASIFICACIÓN

El traumatismo cráneoencefálico se clasifica según Gennarelli en leve, moderado o severo dependiendo del nivel de conciencia objetivado a través de la escala de coma de Glasgow valorada durante la evaluación inicial de la víctima.

Leve

En el TCE leve (ECG 14-15) los pacientes han experimentado una pérdida de la conciencia menor a treinta minutos y las quejas que se presentan incluyen dolor de cabeza, confusión y amnesia. Existe una recuperación neurológica completa a pesar de que algunos de estos pacientes tienen dificultades de concentración o memoria pasajeras.

Moderado

En el TCE moderado (ECG 9-13) el paciente se encuentra letárgico o estuporoso. Clínicamente, los pacientes con TCE moderado requieren hospitalización y pueden necesitar una intervención neuroquirúrgica además están asociados con una mayor probabilidad de hallazgos anormales en las técnicas de neuroimagen. Estos pacientes también pueden desarrollar un síndrome posconmoción. El síndrome posconmoción se refiere a un estado de inestabilidad nerviosa después de un TCE leve o moderado. Las características principales son fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la concentración.

Grave

En el TCE grave o severo (ECG 3-8) el paciente tiene un estado comatoso, no puede abrir sus ojos, seguir órdenes y sufre de lesiones neurológicas significativas. Por lo general tiene una neuroimagen anormal, es decir, a la tomografía computarizada (TAC/TC) se observa fractura del cráneo o hemorragia intracraneal. Estos pacientes requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la toma de medidas urgentes para el control de la vía aérea, ventilación mecánica, evaluación o intervención neuroquirúrgica y monitorización de la presión intracraneal (PIC). La recuperación es prolongada y generalmente incompleta. Un porcentaje significativo de pacientes con TCE grave no sobrevive más de un año.

Una lesión en la cabeza durante el período de recuperación puede resultar en síndrome del segundo impacto que se observa sobre todo en niños y adolescentes. Se ha asociado significativamente con resultados clínicos peores.

PATOGENIA

El TCE es causado por fuerzas externas a la cabeza que pueden clasificarse como fuerzas de contacto y de inercia. Las fuerzas de contacto suelen causar lesiones focales como fracturas de cráneo, contusiones y hematomas como el epidurales o subdurales. Cuando la inercia actúa sobre la cabeza causa aceleración por traslación o rotación con o sin una fuerza de contacto. Este es el caso de los «latigazos» que se producen cuando se frena bruscamente un vehículo. Dado que el cerebro no está rígidamente unido al cráneo, el movimiento de traslación por inercia del cerebro en la cavidad craneal puede causar contusiones, hematomas intracerebrales y hematomas subdurales, por impacto de la masa encefálica con las estructuras craneales. La inercia por rotación o angular suele tener un efecto más importante y puede causar daño axonal difuso. Un TCE grave puede ser resultado solamente de fuerzas de aceleración/desaceleración sin daño alguno en el cuero cabelludo.

La fisiopatología del TCE se divide en dos fases. En la primera fase, el daño inicial ocurre como resultado directo del evento traumático. La segunda fase se da por múltiples procesos neuropatológicos que pueden seguir de días a semanas después del traumatismo inicial. Uno de los objetivos del tratamiento neurocrítico es intervenir de manera oportuna para evitar el daño secundario.

CUADRO CLÍNICO

Los síntomas dependen del tipo de TCE (difuso o focal) y la parte del cerebro que está afectada. La pérdida del conocimiento tiende a durar más en las personas con lesiones en el lado izquierdo del cerebro que para aquellos con lesiones en el derecho. Los síntomas también dependen de la gravedad de la lesión. Con un traumatismo cerebral leve el paciente puede permanecer consciente o puede perder el conocimiento durante unos segundos o minutos. Otros síntomas del TCE leve incluyen cefalea, vómitos, náuseas, falta de coordinación motora, mareos, dificultad para el equilibrio, visión borrosa, ojos cansados, acúfenos, mal sabor en la boca, fatiga, letargo y los cambios en los patrones de sueño. Los síntomas cognitivos y emocionales incluyen cambios de comportamiento o estado de ánimo, confusión y problemas de memoria, concentración, atención, o razonamiento. Los síntomas del TCE leve también se encuentran en el TCE moderado y grave.

Una persona con un TCE moderado o grave puede tener cefalea que no desaparece, vómitos repetidos, náuseas, convulsiones, incapacidad para despertar, dilatación de una o ambas pupilas, dificultad para hablar, afasia, disartria, debilidad o entumecimiento en las extremidades, pérdida de coordinación, confusión, inquietud o agitación. Los síntomas comunes a largo plazo de un TCE moderado a grave son los cambios en la conducta social apropiada, las deficiencias en el juicio social y los cambios cognitivos, sobre todo problemas de atención sostenida, velocidad de procesamiento, y el funcionamiento ejecutivo. La alexitimia (una deficiencia en la identificación, comprensión, transformación y las emociones que expresa) se produce en el 60.9% de las personas con TCE. Los déficits cognitivos y sociales tienen consecuencias a largo plazo para la vida cotidiana de las personas con TCE de moderada a grave pero se puede mejorar con la rehabilitación apropiada.

Cuando la presión intracraneal se eleva demasiado puede ser mortal. Los signos de aumento de la PIC incluyen disminución del nivel de conciencia, parálisis o debilidad en un lado del cuerpo, y pupilas dilatadas, que no se contraen en respuesta a la luz o son lentas para hacerlo.  La tríada de Cushing es el conjunto de una frecuencia cardíaca lenta (bradicardia), con presión arterial alta y la depresión respiratoria es una manifestación clásica de hipertensión intracraneal. La anisocoria, es otro signo de grave TCE.

VALORACIÓN CLÍNICA Y GENERALIDADES DEL PACIENTE CON TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

Las lesiones del cráneo son responsables de más de 50% de las 100 000 muertes por trauma en el mundo. Las principales causas incluyen:

• Accidentes vehiculares (50%).
• Caídas y personas en los extremos de la vida.
• Violencia interpersonal (20% por armas de fuego).
• Deportes y recreación.

TRAUMA CRANEAL CONCEPTUALIZACION EVALUACION CLINICA

El traumatismo craneoencefálico (TCE)  es una entidad clínica  que ocupa uno de los primeros lugares en las patologías neurológicas asociadas a grandes implicaciones médicas de gravedad y pronóstico, así como a problemas  de índole económicas y sociales,  además ocurre  en personas jóvenes  y por demás sanas, El conocimiento del médico de atención primaria de salud es indispensable, puesto que en una sala de urgencias, debe estar en capacidad de evaluar al paciente con TC siendo indispensable solamente en un 20% de los casos de un especialista Neurocirujano, sus conocimientos de interpretación clínica de signos y síntomas, de la solicitud de exámenes especializados y su interpretación permitirán reducir las consecuencias graves patológicas derivadas de esta entidad clínica.

¿Cuándo consideramos que un paciente ha sufrido un TCE?.

Debemos considerar que un paciente  sufrió un TC, al evidenciar los siguientes requisitos

a.- Historia definida o referida de golpe en la cabeza

b.- Herida o laceración de cuero cabelludo y en región frontal.

c.- Alteración de la conciencia independiente del tiempo de duración de la misma.

Debe considerarse sin embargo los factores involucrados en el trauma como cinética del mismo que conllevan factores mecánicos de aceleración y desaceleración en un órgano que se encuentra dentro de una cavidad rígida en la cual deben conjugarse equilibradamente tres componentes muy sensibles como son sangre, líquido cefalorraquídeo (LCR) y tejido cerebral, hay una gran variabilidad de presentación del mismo desde el  más leve hasta el más grave su característica fundamental es la alteración del estado de conciencia sin embargo deben considerarse que pueden haber cuadros sin alteración de la misma y que evolucionan con pronóstico desfavorable.

Se habla por lo tanto de Traumatismos Cráneo Encefálicos  (TCE) cuando las estructuras que componen el encéfalo (cerebro, tallo cerebral y cerebelo), sus cubiertas meníngeas, el cráneo o los tejidos blandos  sufren una lesión  o un trauma

Para valorar el TCE, es de utilidad algunos parámetros clínicos que nos traduce el posible daño neuronal en el tejido cerebral, un parámetro importante es determinar el nivel de conciencia y relacionarlo con el trauma, mediante la Escala de Coma de Glasgow (ECG) creada por Bryan Jennett y Graham Teasdale en la Universidad de Glasgow, que permitió evaluar de forma objetiva la alteración del estado de conciencia de los pacientes con TC a los cuales se aplicó en un inicio siendo posteriormente utilizada para todo paciente con pérdida de conciencia por otras causas.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

La escala de Glasgow valora el nivel de consciencia de un paciente traumatizado en función de tres parámetros: Respuesta verbal; Respuesta motora; y Respuesta ocular. Dándole el  mejor valor a cada una de ellas útil para evaluar el estado neurológico y su evolución clínica

La puntuación mínima es de tres puntos y la máxima considerada como normal de 15 puntos. de acuerdo a la valoración obtenida el TC  se dividen en:

• TCE leve (14-15 puntos en la escala de Glasgow);  
• TCE moderado (9 y 13 puntos) y
• TCE grave (3 y 8 puntos). Todo paciente luego de haber sufrido un TC y valorado con la ECG debe ser catalogado como de:

• Bajo riesgo: Paciente con lesiones menores heridas y sin implicaciones del estado de conciencia no signos de localidad ni lateralidad ni signos de liberación.
• Moderado riesgo: se observa en pacientes que presentan  disminución transitoria del nivel de consciencia, con: pérdida de la memoria posterior al trauma, presencia de convulsiones, vomito, hematoma subgaleal, intensificación de la cefalea, considerar a pacientes en estado etílico o uso de drogas o fármacos.
• Alto riesgo: los  pacientes presentan una alteración del estado de conciencia con valores menores de 14,  o en todo caso su evolución evidencia deterioro del mismo con cifras inferiores hasta llegar al deterioro rostro caudal y muerte presentan signos evidente de este como, signos de focalidad neurológica, signos de liberación o signos de lateralidad es frecuente en pacientes con  TCE penetrantes o fracturas-hundimiento.

EXAMEN NEUROLÓGICO SISTEMÁTICO

ANAMNESIS:

Muy importante en la Historia clínica, documentar datos del accidente, datos del trauma, factores precipitantes, tipo de trauma, caída, golpe, y evidenciar si se trata de un TCE abierto (exposición de tejido cerebral) o un TC cerrado, aliento alcohólico o efectos de abuso de drogas.

En el examen físico valorar la función respiratoria, las condiciones hemodinámicas, presencia de otras lesiones corporales como fracturas, el examen neurológico debe ser sistemático organizado priorizando lo patológico, estado de las Funciones Superiores, orientación; tiempo, espacio y persona, memoria, lenguaje, calculo, abstracción entre otros; evaluación de los Pares craneales, principalmente repuesta pupilar signos de lateralidad parálisis de nervios, paresias. Determinación de la funcionalidad de las vías motoras y de la sensibilidad; respuesta refleja; signos meníngeos; esfínteres y marcha.

Debemos determinar el nivel de deterioro rostro caudal que presenta a determinar fines de tratamiento oportuno y pronóstico vital.

 

SINDROME DE DETERIORO ROSTRO CAUDAL EVOLUTIVO EN EL PACIENTE COMATOSO

NIVEL	ESTADO DE CONCIENCIA	PATRON PUPILAR	PATRON RESPIRATORIO	PATRON MOTRICIDAD	RESPUESTA OCULO-VESTIBULARES	MOVIMIENTOS OCULARES	OTROS
Dincefálico	Somnolencia, estupor, coma	Pequeñas, reaccionan poco	Suspiros, Cheyne-Stokes	Hipertonía generalizada	Ojos de muñeca, reacciones calóricas anormales	Errantes, conjugados
Mesencefálico, protuberencial superior	Coma	De tamaño medias, fijas	Hiperventilación neurógena central	Postura de descerebración bilateral	Difíciles de producir	No conjugados	Hipertermia, hipotermia Diabetes insípida
Protuberencial inferior, bulbar superior	Coma	De tamaño medias, fijas	Taquipnea	Flaccidez generalizada Babinski Bilateral	Inexistentes	Inexistentes
Bulbar inferior	Coma	dilatadas fijas	Atáxica, periódica, apnea	Flaccidez	Inexistentes	Inexistentes	Pulso variable, colapso vascular priférico

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

El laboratorio inicial debe incluir conteos hematológicos, química sanguínea, tiempo de coagulación, gasometría y análisis de orina. De ser posible, un screening toxicológico para detectar una posible intoxicación. Entre los estudios de gabinete que pueden ser de utilidad en el diagnóstico se encuentran:

 

• Radiografía simple de cráneo: Que es de utilidad para localizar fracturas en el cráneo que pudiesen generar un hematoma epidural, o localizar un cuerpo extraño dentro del cráneo. Suele indicarse cuando existe contusión o laceración del cuero cabelludo o herida con profundidad hasta el hueso. Tiene la ventaja de ser barata, inocua, sencilla y relativamente rápida.
• Radiografía de columna cervical: Es de utilidad para verificar la continuidad del canal vertebral y sirve como punto de partida para revelar algunas alteraciones de la médula espinal o tronco encefálico. Suelen indicarse cuando existe dolor o rigidez cervical y otros factores de riesgo. Tiene la ventaja de ser barata, sencilla y relativamente rápida, aunque puede generar complicaciones si existe algún tipo de lesión cervical.
• Tomografía computarizada de cráneo (TAC): Este estudio es preferible a otros porque es sensible a las lesiones traumáticas que requieren intervención neuroquirúrgica, incluyendo hemorragia aguda, aumento de la presión intracraneal y fractura de cráneo. Esta prueba se indica bajo la presencia de un factor de riesgo o un signo de alarma. Tiene la desventaja de su elevado costo y que en algunos casos suele requerir de un transporte del paciente a otro centro.
• Resonancia magnética nuclear (RMN): Suele ser un poco más sensible que la TAC en detectar alteraciones pero tiene un costo demasiado elevado.
• Concentración sérica de glucosa: Algunos países lo consideran como una rutina en pacientes con pérdida de la conciencia para detectar la existencia de hipoglucemia. Es sencilla y barata.

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES

• Manejo de la vía aérea: SaO2 >95%.
• Canalizar vía venosa periférica: suero fisiológico 1500ml/24h. Contraindicado el uso de sueros glucosados porque empeoran la función neuronal.
• Corregir la hipotensión: PAS por encima de 90mmhg
• Control de las heridas en el cuero cabelludo: empeoran la hipotensión.
• Tratamiento de la Hipertensión intracraneal: se puede usar manitol y un diurético osmótico.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO URGENTE

Hematoma subdural: Si produce escaso déficit neurológico y siempre que se de pequeño tamaño, se puede optar por una actitud conservadora, esperando su reabsorción. En hematomas de mayor tamaño, con compresión, signos de HIC, se procederá a evacuación.

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