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CRANEO

 

CEFALEA DE INICIO AGUDO

CEFALEA DE INICIO AGUDO

Por lo común, los aneurismas de las arterias cerebrales son de tipo congénito y sacular, es decir, en forma de baya, y se forman por el debilitamiento de la pared del vaso sanguíneo durante el desarrollo, sobre todo en los puntos de ramificación. Esas dilataciones aneurisma  se forman en las arterias intracraneales próximas al círculo de Willis, en la base del encéfalo y son múltiples en alrededor de 20% de los casos. Las AVM constan de comunicaciones vasculares anormales que permiten que la sangre arterial penetre en el sistema venoso sin pasar por un lecho capilar. Son particularmente comunes en la distribución de la arteria cerebral media.

 

FISIOPATOLOGIA

La rotura o hernia de una arteria intracraneal eleva la presión intracraneal y deforma estructuras sensibles al dolor, lo que produce la cefalea. La presión intracraneal puede alcanzar la presión de perfusión sistémica y disminuir en forma aguda el flujo sanguíneo cerebral; se piensa que eso, aunado al efecto de conmoción de la hernia, provoca la pérdida del conocimiento que se observa en casi 50% de los pacientes.

 

CUADRO CLÍNICO

La presentación clásica de la hemorragia subaracnoidea es la aparición repentina de una cefalea generalizada excepcionalmente intensa (“el peor dolor de cabeza que haya tenido en mi vida”). En el resto es frecuente  la pérdida del conocimiento al principio, acompañada a veces por vómito y rigidez en el cuello. Los síntomas pueden empezar en cualquier momento del día, sea en condiciones de reposo o de esfuerzo.

La característica más significativa de la cefalea es que es nueva. Es posible que en las semanas previas al evento agudo haya habido cefaleas más leves, pero por lo demás, idénticas. Esas cefaleas previas (que se conocen como centinelas o de advertencia) se deben quizás a pequeñas hemorragias prodrómicas o estiramientos aneurismáticos.

 

DIAGNOSTICO

La primera prueba que se les hace a los pacientes que se presentan con hemorragia subaracnoidea es una tomografía computarizada, pues ésta suele confirmar que hubo tal hemorragia y puede ayudar a identificar la causa focal. La tomografía del cerebro revela la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo en más de 90% de los pacientes con aneurismas rotos. El resultado de esta prueba es particularmente claro el día en que ocurre la hemorragia y en los pacientes con alteraciones de la conciencia. También puede detectarse sangre intracerebral o intraventricular, hidrocefalia asociada e infarto. Aunque los aneurismas no siempre son visibles en la tomografía, la mayoría de las AVM pueden apreciarse aumentando el contraste. Las imágenes por resonancia magnética son en especial útiles para detectar pequeñas AVM localizadas en el tallo encefálico (un área que casi no se aprecia en las tomografías). Si la tomografía no confirma el diagnóstico clínico de hemorragia subaracnoidea, debe hacerse una punción lumbar.

 

TRATAMIENTO

El tratamiento quirúrgico definitivo de un aneurisma roto consiste en engrapar el cuello del aneurisma o en colocar una endoprótesis vascular para inducir coagulación.  El tratamiento del aneurisma no roto es individual. La balanza se inclina hacia la cirugía cuando hay juventud, ruptura previa, antecedentes familiares de hernia aneurismática, crecimiento objetivo del aneurisma y bajo riesgo quirúrgico. Las bajas esperanzas de vida y los aneurismas chicos (<7 cm) y asintomáticos la inclinan hacia el control conservador. El uso profiláctico del antagonista del canal del calcio nimodipina, 60 mg por vía oral (o por intubación nasogástrica) cada cuatro horas por 21 días, puede reducir las secuelas isquémicas del angiospasmo cerebral en los pacientes con un aneurisma roto.

TIPOS DE CEFALEAS