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CEREBRO
EL ALZHEIMER
ALZHEIMER
El Alzheimer es una enfermedad cerebral que causa problemas con la memoria, la forma de pensar y el carácter o la manera de comportarse. Es la forma más común de la afección que se conoce como demencia.
Se estima que existen alrededor de 5,4 millones de personas diagnosticadas con Alzheimer en los Estados Unidos. Esta cifra incluye 5,2 millones de personas mayores de 65 años, y 200 mil personas menores de 65 que fueron diagnosticadas a una edad más joven. Se cree que el número de personas con Alzheimer y otros tipos de demencia en los Estados Unidos aumentará cada año según incremente la proporción de la población mayor de 65 años. Este número escalará rápidamente en los próximos años.
Demencia vascular se define como el deterioro cognitivo secundario a lesiones cerebrales causadas por enfermedad cerebrovascular (ECV), con intensidad suficiente para interferir las actividades de la vida diaria. Los requisitos básicos para el diagnóstico de demencia vascular son los siguientes: el paciente debe cumplir criterios de demencia, debe existir evidencia de enfermedad cerebrovascular por historia, exploración física y técnicas de neuroimagen (TAC o RM cerebrales), y ambos requisitos deben estar razonablemente relacionados.
Ocurre cuando el aporte de oxígeno y nutrientes al cerebro se interrumpe. Esto puede deberse no sólo a patología cerebrovascular oclusiva, por trombosis o embolias, sino también a hemorragias y a lesiones cerebrales hipóxico-isquémicas tras parada cardíaca o hipotensión arterial grave.
La dopamina es el neurotransmisor catecolaminérgico más importante del Sistema Nervioso Central (SNC) y participa en la regulación de diversas funciones como la conducta motora, la emotividad y la afectividad así como en la comunicación neuroendócrina. La dopamina se sintetiza a partir del aminoácido Ltirosina y existen mecanismos que regulan de manera muy precisa su síntesis y liberación. Las técnicas de clonación molecular han permitido la identificación de 5 tipos de receptores dopaminérgicos, todos ellos acoplados a proteínas G y divididos en dos familias farmacológicas denominadas DI y D2' Los receptores de la familia DI (subtipos DI y Ds) están acoplados a proteínas Gs y estimulan la formación de AMPc como principal mecanismo de transducción de señales, Los subtipos pertenecientes a la familia D2 (D2, D3 Y D J inhiben la formación de AMPc, activan canales de K+ y reducen la entrada de iones de Ca2+ a través de canales dependientes del voltaje, efectos mediados también por proteínas G.
Los receptores dopaminérgicos se encuentran ampliamente distribuidos en diversas áreas del SNC (aunque de manera diferencial de acuerdo al subtipo) donde son responsables de las diversas acciones fisiológicas de la dopamina.
Concepto
La demencia es un deterioro adquirido, generalizado y generalmente progresivo de la función cognitiva, que afecta el contenido, pero no el nivel de la conciencia, suele ocurrir a una edad avanzada a partir de los 60 años por lo que el envejecimiento es uno de los factores de riesgo más importante en la mayoría de los casos, la demencia es una enfermedad de carácter degenerativo y por lo tanto irreversible por ello las funciones o capacidades que se pierdan no podrán volver a ser recuperadas por el paciente.
Aunque su frecuencia aumenta a medida que avanza la edad se estima que afecta a 5-20% de los individuos de 65 años o más.
Epidemiología
- La demencia es un síndrome que implica el deterioro de la memoria, el intelecto, el comportamiento y la capacidad para realizar actividades de la vida diaria.
- Aunque afecta principalmente a las personas mayores, la demencia no constituye una consecuencia normal del envejecimiento.
- En el mundo entero hay unos 47,5 millones de personas que padecen demencia, y cada año se registran 7,7 millones de nuevos casos.
- La enfermedad de Alzheimer, que es la causa de demencia más común, acapara entre un 60% y un 70% de los casos.
- La demencia es una de las principales causas de discapacidad y dependencia entre las personas mayores en el mundo entero.
- La demencia tiene un impacto físico, psicológico, social y económico en los cuidadores, las familias y la sociedad
No modificables:
- Edad. El riesgo de la enfermedad de Alzheimer, demencia vascular y varios otros tipos de demencia aumenta significativamente con la edad. Sin embargo, la demencia no es una parte normal del envejecimiento.
- Antecedentes familiares. Las personas con antecedentes familiares de demencia tienen un mayor riesgo de desarrollarla. Sin embargo, no muchas personas con una historia familiar presenta síntomas y hacer que muchas personas sin antecedentes familiares. Si tiene mutaciones genéticas específicas, usted está en riesgo significativamente mayor de desarrollar ciertos tipos de demencia. Las pruebas para determinar si tiene tales mutaciones genéticas están disponibles, pero sólo para los trastornos en los que se conoce la mutación específica, por ejemplo, la enfermedad de Huntington.
- Sindrome de Down. En el momento en que alcanzan la edad media, la mayoría de las personas con síndrome de Down desarrollar las placas y ovillos neurofibrilares característicos de la enfermedad de Alzheimer, según los estudios. Muchos, pero no todos, también desarrollan demencia.
Factores modificables:
- Consumo de alcohol. El consumo de grandes cantidades de alcohol parece aumentar el riesgo de demencia. Aunque los estudios han demostrado que cantidades moderadas de alcohol – un trago al día para las mujeres y dos para los hombres – especialmente el vino tinto, tienen un efecto protector, el abuso de alcohol te pone en mayor riesgo de desarrollar demencia.
- Aterosclerosis. Esta acumulación de grasas y otras sustancias en y en tus paredes de las arterias (placas) es un importante factor de riesgo para la demencia vascular, ya que interfiere con el flujo de sangre al cerebro. Esto puede conducir a un accidente cerebrovascular. Los estudios también han demostrado una posible relación entre la aterosclerosis y la enfermedad de Alzheimer.
- Presión arterial. La presión arterial es demasiado alta, y posiblemente también demasiado bajo, puede ponerlo en riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular.
- Colesterol. Los altos niveles de lipoproteína de baja densidad (LDL), el colesterol “malo”, puede aumentar significativamente el riesgo de desarrollar demencia vascular. Algunas investigaciones también está relacionado con un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer.
- Depresión. Aunque todavía no se entiende bien, la depresión tardía, especialmente en hombres, puede ser una indicación para el desarrollo de la demencia relacionada con el Alzheimer.
- Diabetes. Si usted tiene diabetes tipo 2, que está en mayor riesgo de desarrollar tanto la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular.
- Altos niveles de estrógeno. Los altos niveles de estrógeno total en mujeres se han asociado con un mayor riesgo de desarrollar demencia. Esto se puede determinar mediante un análisis de sangre.
- Niveles de homocisteína en sangre. Los niveles elevados de homocisteína en sangre – un tipo de aminoácido producido por el cuerpo – pueden aumentar su riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular. Cuando funciona correctamente, su cuerpo descompone la homocisteína con vitaminas B-6, B-12 y ácido fólico. Si esto no ocurre correctamente, puede deberse a que no se metabolizan estas vitaminas bien, o no tiene suficiente cantidad de ellos en su dieta. Los análisis de sangre puede determinar si usted tiene niveles elevados de homocisteína.
- Fumar. Fumar probablemente aumenta el riesgo de desarrollar demencia, ya que le pone en un riesgo más alto de aterosclerosis y otros tipos de enfermedad vascular.
Etiología
Las demencias pueden ser degenerativas, cuando se produce una muerte progresiva e irreversible de las neuronas (como en el caso de la enfermedad de Alzheimer), y no degenerativas cuando la pérdida de neuronas puede detenerse, como en el caso de la demencia causada por el abuso de alcohol, donde la pérdida de neuronas finaliza cuando el paciente deja de consumir alcohol (aunque no recupere las neuronas que ya han sido destruidas). También pueden considerarse primarias cuando la demencia es, en sí misma, el principal trastorno que presenta el paciente; y secundarias, cuando el deterioro de las funciones intelectuales se produce a consecuencia de otros factores como un trauma craneoencefálico, una intoxicación por alcohol, fármacos o drogas, un déficit de vitaminas, o la demencia está asociada a otra patología (como el SIDA, la enfermedad de Creutzfeld-Jacob, párkinson).
Causa mas frecuentes:
- Traumatismos craneoencefálicos.
- Lesiones cerebrales.
- Esclerosis múltiple enfermedad auto inmunitaria que afecta al cerebro y a la médula espinal
- Enfermedad de Parkinson afección en la que las células que ayudan a controlar el movimiento y la coordinación se van degenerando la enfermedad provoca temblores y dificultad para moverse o andar.
- Enfermedad de Alzheimer (50-90%). Hoy en día se postula que la presencia de apolipoproteína E está estrechamente ligada con el desarrollo de demencia.
- Infartos cerebrales múltiples (5-10%).
- Alcoholismo (5-10%).
- Trastornos endocrino-metabólicos, como el hipotiroidismo y la deficiencia de vitamina B 12.
- Alteraciones cerebrales, como neoplasias, hematomas.
- Otras enfermedades degenerativas, como la de Pick, Huntington.
- Infecciones del SNC.
La mayoría de las demencias son irreversibles y no tienen cura, aunque se pueden tratar los síntomas acompañantes. Es muy importante averiguar si la causa de la demencia es tratable, ya que aproximadamente un 10% de las demencias son reversibles si se tratan a tiempo, en otro 10% se puede detener la evolución de la enfermedad, y otro 10% se debe a causas psiquiátricas (pseudodemencias).
Causas tratables:
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Demencias vasculares, debidas a un riego sanguíneo cerebral insuficiente.
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Demencias postraumáticas.
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Demencia a consecuencia del abuso de alcohol.
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Enfermedades metabólico-carenciales: alteraciones tiroideas, déficit de vitamina B12, folato y vitamina B1, alteraciones en la regulación del calcio.
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Enfermedades inflamatorias e infecciosas, como la meningitis, sífilis, vasculitis.
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Procesos intracraneales.
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Depresión
Causas no tratables e irreversibles
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Enfermedades degenerativas.
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Enfermedades infecciosas, como el SIDA.
Clasificación
| DEMENCIAS CORTICALES | DEMENCIAS SUBCORTICALES | DEMENCIAS MIXTAS |
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Disfunción en los procesos de almacenamiento y reconocimiento de la memoria episódica y semántica. Signos de afasia, apraxia, agnosia, convulsiones y mioclonías. A este tipo de demencia se asocia la Enfermedad de Alzheimer y la Enfermedad de Pick. |
Trastornos de tono postural y movimiento. Enlentecimiento psicomotriz, abulia y depresion. A este tipo de demencia se presenta el deterioro cognitivo con la Enfermedad de Parkinson, corea, parálisis supra nuclear y atrofias multisístemicas.
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Se asocia con lesiones en el cerebro con la Enfermedad de Alzheimer con componente vascular. Presenta signos neurológicos con disminucion de fuerza o parálisis, problemas de la memoria, concentración, depresión y crisis epilépticas. |
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Manifestaciones Clínicas
Los síntomas de demencia abarcan dificultad con muchas áreas de la función mental, incluyendo:
- El lenguaje
- La memoria
- La percepción
- El comportamiento emocional o la personalidad
- Las habilidades cognitivas
La demencia aparece primero generalmente como olvido.
Los síntomas del deterioro cognitivo leve abarcan:
- Olvidar eventos o conversaciones recientes
- Dificultad para realizar más de una tarea a la vez
- Dificultad para resolver problemas
- Tardar más tiempo para llevar a cabo actividades mentales más difíciles
Los síntomas tempranos de demencia pueden abarcar:
- Problemas del lenguaje, como tener dificultad para encontrar el nombre de objetos familiares
- Extraviar artículos
- Perderse en rutas familiares
- Cambios de personalidad y pérdida de habilidades sociales
- Perder interés en cosas que previamente disfrutaba, estado anímico indiferente
- Dificultad para realizar tareas que exigen pensar un poco, pero que solían ser fáciles, tales como llevar el saldo de la chequera, participar en juegos (como bridge) y aprender nueva información o rutinas
A medida que la demencia empeora, los síntomas son más obvios e interfieren con la capacidad para cuidarse. Los síntomas pueden abarcar:
- Olvidar detalles acerca de eventos corrientes
- Olvidar eventos en la historia de su propia vida, perder la noción de quién es
- Cambio en los patrones de sueño, despertarse con frecuencia por la noche
- Mayor dificultad para leer o escribir
- Deficiente capacidad de discernimiento y pérdida de la capacidad para reconocer el peligro
- Uso de palabras erróneas, no pronunciar las palabras correctamente, hablar con frases confusas
- Retraerse del contacto social
- Tener alucinaciones, discusiones, comportamiento violento y dar golpes
- Tener delirios, depresión, agitación
- Dificultad para realizar tareas básicas, como preparar las comidas, escoger la ropa apropiada o conducir
Las personas con demencia severa ya no pueden:
- Entender el lenguaje
- Reconocer a los miembros de la familia
- Llevar a cabo actividades básicas de la vida diaria, como comer, vestirse y bañarse
Otros síntomas que pueden ocurrir con la demencia:
- Incontinencia
- Problemas para deglutir.
Diagnostico
Tratamiento
El tratamiento va a depender de la condición que causa la demencia. En algunos pacientes el tratamiento puede no ser posible y las aproximaciones se apuntan para demorar el empeoramiento de síntomas. En otros, una causa de la demencia puede ser determinada y ser tratada. Está creciendo prueba que algunas clases de ejercicios mentales pueden ayudar a demencia.
Las condiciones que pueden ser favorables a las terapias apropiadas reducir demencia incluyen anemia, la insuficiencia cardiaca congestiva, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, niveles reducidos del oxígeno de la sangre, la depresión, infecciones, deficiencias alimenticias y desordenes de la tiroides.
Tratamiento farmacológico:
A Veces las medicaciones y las drogas pueden ser utilizadas a los problemas del comportamiento de mando y también demorar la progresión de la demencia
- Antipsicóticos: Se utilizan en varios desordenes psiquiátricos como desordenes bipolares, Drogas de la esquizofrenia Etc. incluyen el haloperidol, el risperidone, el olanzapine Etc.
- Estabilizadores del Humor: Se utilizan generalmente en desordenes de humor como desorden bipolar, episodio maníaco y desordenes depresivos. Las Drogas incluyen el fluoxetine, el imipramine, el litio, el citalopram y el escitalopram Etc.
- Los estimulantes del sistema nervioso Central tienen gusto de methylphenidate
- Drogas a reducirse que la progresión de demencias incluye Donepezil (Aricept®), el rivastigmine (Exelon®), el galantamine (Razadyne®, antes llamado Reminyl®) y Memantine (Namenda®). Éstos se llaman los reforzadores cognoscitivos. De esta colinesterasa del acetilo los inhibidores incluyen Aricept o a moldes del donepezil y del glutamato incluyendo memantine.
Psicoterapia:
Hay varios tratamientos psicológicos que se pueden utilizar en demencia. Las terapias del grupo no ayudan generalmente mientras que pueden aumentar niveles de confusión. Algunas de las terapias usadas incluyen:
- Terapia Cognoscitiva de la orientación del estímulo y de la realidad - En las actividades y los ejercicios de este método que se diseñan para mejorar se utiliza la memoria, las capacidades y habilidad de lenguaje. La terapia de la orientación de la Realidad es una parte de esta aproximación.
- Terapia Del Comportamiento - esto ayuda a pacientes con problemas del comportamiento incluyendo la depresión, la agresión y el pensamiento delusional. La terapia Del Comportamiento es proporcionada por un cuidador y vigilada generalmente por un profesional de salud. La terapia Del Comportamiento utiliza una aproximación problem-solving.
Soporte de la Familia y cuidado de la demencia:
Es importante que la persona y su familia es soporte apropiado proporcionado a ocuparse de demencia. El Uso de servicios del asistente social, del terapeuta profesional y de un psicólogo para el paciente y el donante de cuidado ayuda en gran parte.
La condición se debe detectar tan pronto como sea posible con la diagnosis exacta dada sensible, la diagnosis de siguiente inmediata del cuidado y del soporte y el soporte que continúa para la gente con demencia y sus cuidadores.
Mantenimiento de la salud general:
La Mayoría de los pacientes de la demencia son mayores y susceptibles a la salud decreciente debido a la falta de capacidades de cuidar para la ayuda del uno mismo y de la búsqueda. Es importante ocuparse necesidades alimenticias y otras de la salud de estos pacientes. Las Medicaciones son necesarias controlar la tensión arterial alta, el azúcar de sangre rico en colesterol, alto (en pacientes de la diabetes) y desordenes de la tiroides.
Demencia Vascular
La demencia vascular es un concepto en permanente evolución, que plantea numerosos problemas conceptuales y de terminología. La tendencia actual, siguiendo a numerosos autores, especialmente los lineamientos del Canadian Health Study, es considerar una amplia categoría llamada Deterioro Cognitivo Vascular (DCV) (vascular cognitive impairment - VCI), que abarca desde casos típicos de demencia vascular (DV) hasta el déficit cognitivo vascular sin demencia (DCVSD) (vascular cognitive impairment, no dementia – VCIND). Recordamos que de acuerdo a convenciones diagnósticas, especialmente inducidas por los sistemas de diagnóstico, existe demencia cuando se suma deterioro cognitivo de varias áreas (dominios) y compromiso de actividades de la vida diaria. Cuando estas últimas no presentan un claro compromiso se cataloga simplemente como deterioro o déficit cognitivo leve.
En el Deterioro Cognitivo Vascular (DCV) existe un síndrome cognitivo que la define y una encefalopatía vascular de base que lo provoca:
• En el síndrome cognitivo predominan los trastornos disejecutivos y de memoria, pero pueden no ser los únicos.
• La encefalopatía vascular puede ser de muy diversos tipos, donde están representadas múltiples patologías, mecanismos fisiopatológicos y formas de compromiso del parénquima encefálico. Esta es una de las grandes diferencias con otras encefalopatías degenerativas, como la Enfermedad de Alzheimer o la Enfermedad de Parkinson, en las cuales hay una población de neuronas vulnerable, y donde se sigue un patrón más o menos determinado en la progresión.
EPIDEMIOLOGIA.-
La demencia vascular es la segunda causa de demencia en las sociedades occidentales caucásicas, con un 18 a 20% del total de las demencias. Es la primera causa en las sociedades orientales (China, Japón, etc.), en Rusia y en afroamericanos. Las forma mixtas (degenerativo-vasculares) probablemente se encuentren subvaloradas, y se estiman en un 9 a 18% de todas las demencias. La frecuencia es mayor en los varones.Para el Canadian Health Study, la categoría "déficit cognitivo vascular sin demencia" fue la más frecuente dentro de las causas vasculares entre los 65 y 85 años. Este cuadro se presenta con trastornos cognitivos insuficientes para hacer diagnóstico de demencia, pero se demostró que presenta tasas de mortalidad e institucionalización mayores que sus pares sin tras- tornos cognitivos. En este grupo de pacientes se deberían colocar especia- les esfuerzos para modificar el curso de la enfermedad, implementando medidas prácticas, de aplicación temprana, para impedir que lleguen a la demencia y disminuir la mortalidad por causa vascular.
Diagnóstico:
El diagnóstico de deterioro cognitivo vascular es clínico-imagenológico. Se realiza en base al perfil neurocognitivo de los trastornos, los antecedentes personales (valorando especialmente los factores de riesgo vascular y el compromiso vascular de otros sectores de la economía), la historia clínica y datos del examen físico, que orienten a lesiones vasculares en el encéfalo, y datos de la neuroimagen. Si es posible, se debe intentar identificar una relación temporal entre los trastornos cognitivos y las lesiones vasculares. Si el grado de deterioro cognitivo es suficiente para afectar las actividades de la vida diaria del paciente, se podrá plantear una Demencia Vascular Como ya fue dicho, la cuestión central es demostrar o establecer una relación causal entre la encefalopatía vascular del paciente y su deterioro cognitivo. Algunas herramientas ayudan al diagnóstico de deterioro cognitivo vascular, como la escala isqué- mica de Hachinski, con una alta sensibilidad para detectar un componente vascular en los deterioros.
Tratamiento
El deterioro cognitivo vascular es prevenible. El tratamiento primario es el de los factores de riesgo de la enfermedad vascular de base, especialmente la hipertensión arterial y la diabetes en la patología de pequeño vaso, y las dislipemias y el hábito de fumar para la patología de gran vaso. Se ha demostrado que el buen control de la HTA previene en un alto porcentaje el deterioro.
La prevención secundaria se realiza una vez que ha sido identificado el compromiso vascular del encéfalo, y se hace con antiagregantes plaquetarios (aspirina, ticlopidina, clopidogrel), y tiene el objetivo de prevenir nuevos eventos o frenar la progresión de la encefalopatía vascular isquémica subcortical. Los antiagregantes otorgan claros beneficios en la prevención secundaria, tanto en la encefalopatía por pequeño vaso como en la de gran vaso. Una encefalopatía vascular identificada por la neuroimagen debe ser tratada con antiagregantes independientemente de la existencia o no de deterioro cognitivo.
La hipertensión arterial se debe manejar de manera cautelosa en el anciano hipertenso con deterioro cognitivo vascular, especialmente si existen trastornos confluentes en la sustancia blanca en la neuroimagen. En este tipo de pacientes se han perdido los mecanismos de autorregulación de la circulación encefálica, y la hipotensión farmacológica puede aumentar el deterioro de manera directa, y también de forma indirecta por aumento de las alteraciones de la sustancia blanca, que tiene una susceptibilidad aumentada a la isquemia en presencia de hipotensión relativa.
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